"对于医生薪酬体制改革，现在的问题不是医生诊疗积极性不高，也不是医生不愿意提供服务，而是医生过于追求更多服务与更高费用，这在宏观层面导致医疗效率过低。"
复旦大学公卫学院卫生经济学教研室主任应晓华教授在接受第一财经专访时提到了这一观点。
近日，应晓华等发表了一篇题为《国际医生薪酬模式及对中国的启示》的文章。文章称，从国际上来看，医生收入均显著高于同时期该国社平工资，为社平收入的 1.5~4 倍，而相关调研显示，中国公立医院医生年平均薪酬处于该区间内，2020 年时达到我国社平工资的 2.1 倍，但他们的固定薪酬平均占比不到五成，其中一线城市固定薪酬比例不到三成。
应晓华认为，当前我国公立医院医生收入结构主要取决于绩效，绩效考核又以医疗为中心，这既不符合以健康为中心的改革理念，也容易诱导不合理的"大处方""大检查"、分解住院等行为。仅仅依靠院长年薪制改革不足以解决这些问题。为实现医疗服务的公平、可及，深化以公益性为导向的公立医院改革，建议在确保医院可支配收入稳中有升的背景下，实施医生年薪制，将医生薪资结构中的固定薪资占比逐渐提高到 60％~80％。
国家卫健委近日也重申 , "逐步提高基础薪酬等相对固定的稳定收入占比并建立动态调整机制""研究推进动态缩小机构之间薪酬差距"。
强化固定收入为主的混合薪酬制，弱化经济激励导向
9 月底，国家卫健委在一份对全国人大代表的建议答复中提到，为深化以公益性为导向的公立医院改革，"鼓励公立医院结合本单位实际，采取多种方式自主确定更加有效的分配模式，在基本工资和国家统一规定的津贴补贴基础上，优化基础性绩效工资和奖励性绩效工资比例，逐步提高基础薪酬等相对固定的稳定收入占比并建立动态调整机制"。
长期以来，我国公立医院实施"岗位绩效工资制"，医务人员薪资由岗位工资、薪级工资、绩效工资、津贴补贴四部分组成。其中，岗位工资和薪级工资为基本工资，绩效工资一般可细分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。
根据前述研究文章，一项 2021 年开展的行业调研显示，2020 年，全国公立医院固定薪酬所占比例约为 41%，一线城市固定薪酬比例仅为 29% 左右，较非一线城市低 15 个百分点；三级医院固定薪酬比例约为 36%，较二级医院低 8 个百分点。薪酬差异方面，不同区域的薪酬差异较大，2020 年上海市医院医生平均薪酬最高，约为 35 万元，最低的城市仅为 5 万元左右；不同级别医院薪酬差距较大，三级公立医院年平均薪酬约为二级的 1.9 倍；不同职称的医生薪酬也存在差异，正高职称薪酬约为初级职称的 1.8 倍。
近几年，伴随各地落实"两个允许"，深化薪酬制度改革，维护公益性、调动积极性、保障可持续性的公立医院运行新机制逐步建立。但截至目前，第一财经根据公开披露和采访了解到，多地公立医院医生薪酬结构仍以绩效为主。
在浙江，台州卫健委主任王丹今年 4 月在《中国卫生》杂志上刊文称，对公立医院人均工资实施限高托低政策，落实"两个允许"，在当年收支平衡范围内，年人均绩效工资增长可达上年度当地在岗职工工资增长率的 200%，但人均工资水平控制在其他事业单位的 2 倍以内。2024 年全市公立医院人员支出占比提高到 44.26%，公立医院人员薪酬中固定收入部分的比例提高到 37%。
"目前，我国医生薪酬结构失调，固定薪酬占比较低，医生收入主要取决于绩效，其行为易受绩效指标影响。"在应晓华看来，薪酬作为最重要的激励，是影响医生行为的关键要素。当医生绩效考核以医疗服务为中心，关注服务类型、数量、费用等，这样的激励机制会引导医生追求更多服务与更高费用。
"可能医生群体乃至社会公众都忽略了一个事实：除了少数灵活就业从业者，大多数职业人员收入，尤其是公务员、教师等非营利机构工作人员收入，均是以固定薪资为主。国际经验也表明，以固定薪酬为主的薪酬模式（如英国、瑞典）更有利于保证公立医院实现社会责任。"应晓华说。
所谓"以固定薪酬为主"，应晓华认为，就是固定薪酬占比参考国际经验逐渐达到 60%~80%，在此背景下，留出绩效奖金激励的空间，构建"基础工资 + 有限绩效"或"基本工资 + 小比例绩效奖金"的结构。
一种业界观点认为，以固定薪资占据主导的医生年薪制下，会导致"激励洼地"。
对此，应晓华认为，公共政策不可能十全十美，任何改革首先要明确关键问题及改革目的。"当前，公立医院改革核心是强化公益性，改善服务的公平可及，缓解看病贵、看病难，医生薪酬体制改革恰恰是要减少医生对于服务量和服务费用的过度追求，提升服务适宜性，改善宏观效率。站在病人的角度，也不会希望医生一直疲于增加手术量，甚至‘半夜做手术’成为业界常态。"
医生收入增长会滞缓吗？
相较于医生年薪制，目前公立医院薪酬体制改革中更常见的是采取"院长年薪制"。这一改革典型是三明医改，2012 年，福建省三明市首次推行院长年薪制。
"三明模式"下的年薪制，院长年薪由财政全额保障，与医院收支脱钩，同时设置公益性考核指标，包括患者满意度、费用控制、学科建设等。三明市将院长年薪的 60% 与公益性指标挂钩后，药品耗材占比显著下降，2013~2020 年从 60% 降至 30%。
近一年多以来，院长年薪制在全国多省整体加速推进。
5 月 19 日，上海市卫健委等八部门印发《2025 年上海市深化医药卫生体制改革工作要点》，在"深化以公益性为导向的公立医院改革"部分中提出，指导中山、瑞金两家高质量发展国家试点医院深化薪酬分配制度改革；研究探索公立医院党政领导班子、职能部门负责人年薪制。
相比之下，医生年薪制的推广仍面临质疑。
质疑背后的关键原因至少有二：一是医生收入与医院收支密切相关。近年来，多重原因下，多地公立医院可支配收入下滑，这引起医生群体担忧"以固定薪资为主"的背景下，"医生收入增长停滞"；二是院方担忧因实施年薪制而导致高水平医生劳务价值无法充分体现，进而造成高端人才流失。
"所以实施‘以固定薪资为主’的医生年薪制，首先应达成一个共识并落实一个保障。一个共识即固定薪资水平如何厘定，一个保障即公立医院可支配收入不会下降。"应晓华说。
在我国，公立医院收入主要来自政府投入、医保补偿和个人支付，以及其他收入。医院收入中的一部分作为医务人员的薪资来源。
应晓华表示，要保持医院筹资的稳定性，尤其是财政投入、医疗服务收入部分的相对稳定，才能保证医院可支配收入的稳定性，这也是医生薪酬相对稳定的前提。
具备充足的可分配资源，一是需要医疗服务价格继续调整，尤其是解决如一般挂号费偏低等问题；二是在薪资体系改革、医保支付改革等引导下，提升医疗服务合理性，降低医疗浪费，减少医疗费用。国际研究显示，医疗费用中有 20%~30% 为浪费，我国也有较大的费用节约空间。
落实"两个允许"政策，"允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励"的政策效果，是国家卫健委近年来深化薪酬制度改革中的重点部署。应晓华认为，该举措的落地执行与效果，还需人社部等多部门的协同，同时，也要权衡在编人员与非编人员利益。
此外，应晓华提到，医生薪酬水平和增速应与区域内经济发展水平和社会平均工资相关联。在我国，公立医院独立核算、自负盈亏，不同机构间收入差异过大，筹资不稳定。目前，我国医生薪酬呈现显著的区域与岗位失衡，不同地区医生年均薪酬在 5 万 ~35 万元不等，儿科、全科等岗位收入偏低，但这些医生的工作内容或和对健康改善的贡献情况类似。
他认为，同样是在经历了长达 10 年以上教育和培训周期后，才得以执业，经济欠发达地区的医生们应获得与经济发达地区同类同级别医生们类似的收入水平。建议在财政投入中明确中央财政对于中西部地区医生收入的补偿职责。
针对不同年资、不同科室的医生，收入差距也不宜过大。应晓华表示，资深医生和年轻医生之间的收入可以在固定薪资中有所不同，但在绩效薪资中也不应有过大差异；至于不同科室医生，他们的职责业务不一样，但培训时长、劳动力成本以及对健康价值的贡献率相仿。目前科室之间的医生收入不同主要缘于科室业务收入的差异。
今年以来，针对儿科、精神科等紧缺专业，一些地区公立医院加大薪酬改革中的倾斜力度，推动更多医学人才加入相关科别。但应晓华提示称，这种薪资激励的模式，其必要性和效果均待进一步评估。
"以儿科为例，近年来，部分一二线城市人口出生率出现明显下降，而这些地区往往又是高卫生资源地区，当地儿科医生的工作并不饱和，其收入下滑与业务量下滑有关，‘增加固定收入的结构性占比’比‘增加绩效收入中的结构性倾斜’更公平也更有效。与此同时，当前的儿科资源紧缺实为人力资源配置的不均衡而非总量上的缺口。所以，更有针对性的解决之道是提升边远地区或者儿科医生稀缺地区的儿科医生收入水平。"应晓华说。
国家卫健委在前述对全国人大代表的建议答复中也提到，研究推进动态缩小机构之间薪酬差距；逐步缩小公立一、二、三级医疗机构之间医务人员的绩效工资水平差距。
( 本文来自第一财经 )
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